Todo mês recebo no consultório pacientes que torceram o tornozelo há semanas — às vezes há meses — e continuam com dor. Fizeram gelo, repouso, fisioterapia, e mesmo assim o tornozelo incomoda ao acelerar, ao mudar de direção ou ao subir uma rampa. Em boa parte desses casos, o problema não estava nos ligamentos laterais, que são os mais lesados nas torções comuns. Estava um pouco mais acima: na sindesmose.
O entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais frequentes que existem, com incidência que ultrapassa 19 casos para cada mil pessoas por ano, e cerca de metade deles ligados à prática esportiva. A maioria atinge os ligamentos laterais. Mas aproximadamente 25% envolvem o ligamento deltoide ou a sindesmose — e é esse último grupo que chamamos de entorse alto de tornozelo.
Diferenciar um do outro é decisivo, porque o entorse alto é uma lesão mais grave, de recuperação mais longa e tratamento mais complexo. Mesmo com todo o avanço no entendimento dessas lesões, cerca de 40% dos pacientes ainda apresentam algum grau de limitação até seis meses depois do trauma. Reconhecer a lesão cedo é o que muda esse desfecho.
E não para por aí… até entre aqueles indivíduos que conseguem retornar às atividades esportivas, os riscos de artrose por uma sequela de cicatrização insuficiente (instabilidade) ou mal posicionamento da sindesmose são altíssimos.
O que é a sindesmose e por que ela importa tanto?
A tíbia e a fíbula, os dois ossos da perna, chegam ao tornozelo lado a lado e precisam permanecer firmemente unidos para que o tálus, o osso que forma a articulação, fique bem encaixado entre eles. Essa união é a sindesmose tibiofibular distal. Não é uma articulação móvel como o joelho: é um sistema de ligamentos fortes que amarra um osso ao outro.
Três ligamentos fazem esse trabalho:
- ligamento tibiofibular anterior-inferior — na frente;
- ligamento interósseo — entre os dois ossos;
- ligamento tibiofibular posterior-inferior — atrás, o mais resistente do grupo, responsável por cerca de 45% da estabilidade da sindesmose.
Quando esses ligamentos se rompem, a fíbula perde o encaixe firme com a tíbia e a articulação pode alargar a cada passo. É por isso que uma alteração de poucos milímetros gera dor, sensação de instabilidade e, com o tempo, desgaste da cartilagem. As principais complicações de uma lesão da sindesmose não reconhecida são justamente essas: instabilidade crônica, artrose da articulação do tornozelo, ossificação heterotópica (formação de osso onde não deveria haver) e dor causada pelo impacto do tecido cicatricial dentro da articulação.
Entorse alto x entorse comum: a diferença que muda o tratamento
Na torção clássica — a que chamamos de entorse baixo — o pé vira para dentro e os ligamentos da parte de fora do tornozelo sofrem. É o mecanismo mais frequente e, na maior parte das vezes, de boa recuperação.
No entorse alto o mecanismo é outro: o pé gira para fora (rotação externa) com o tornozelo dobrado para cima (dorsiflexão). Geralmente, esse é o movimento típico de quem tem o pé travado no chão — a chuteira fixa na grama, a bota de esqui, o pé preso no tatame — e sofre a rotação do corpo por cima dele. A lesão costuma progredir da frente para trás: primeiro o ligamento anterior, depois o interósseo e, nos casos mais graves, o posterior, quando o afastamento entre tíbia e fíbula se torna evidente.
Sintomas: quando desconfiar de uma lesão da sindesmose?
Alguns sinais me fazem levantar a suspeita já na primeira consulta:
- dor acima do tornozelo, na frente da perna, e não na “bolinha” do lado de fora;
- dor ao girar o pé para fora ou ao forçar o tornozelo para cima — agachar, subir rampa, arrancar em velocidade;
- dificuldade para apoiar o peso mesmo depois de alguns dias, quando o inchaço já diminuiu;
- sensação de instabilidade ou de “tornozelo frouxo” ao mudar de direção;
- torção que aconteceu com o pé travado e o corpo girando por cima;
- evolução mais lenta que o esperado — passadas duas ou três semanas, o tornozelo ainda limita as atividades do dia a dia.
Nenhum desses sinais isoladamente fecha o diagnóstico, mas a soma deles justifica uma avaliação com especialista em pé e tornozelo.
Diagnóstico: por que o exame clínico não é suficiente?
No consultório utilizo um conjunto de testes: a palpação da sindesmose, o teste de dorsiflexão forçada, o teste de compressão da panturrilha, o teste de estresse em rotação externa e a avaliação da mobilidade da fíbula comparada com o lado sadio.
Aqui faço questão de ser transparente com o paciente: esses testes têm sensibilidade baixa. A literatura é clara nesse ponto — nenhum teste clínico, isolado ou combinado, identifica com segurança a lesão da sindesmose. Eles orientam a suspeita; não a confirmam. Por isso a investigação por imagem faz parte obrigatória do diagnóstico.
O que cada exame de imagem mostra (e o que não mostra)?
O desafio é que a sindesmose varia muito de formato entre as pessoas e parte das instabilidades só aparece em movimento. Cada método tem um papel:
- Radiografia — muito disponível e de baixo custo, mas com índice importante de resultados falso-negativos. Um raio-X normal não afasta a lesão.
- Ultrassonografia — permite manobras dinâmicas e comparação com o tornozelo sadio, mas avalia mal os ligamentos interósseo e posterior.
- Ressonância magnética — excelente para mostrar a ruptura do ligamento, com sensibilidade e especificidade acima de 90%. Porém é um exame estático e não comparativo: mostra a lesão, não necessariamente a instabilidade.
- Tomografia computadorizada — elimina a sobreposição dos ossos e mede com precisão a relação entre tíbia e fíbula, principalmente no plano axial; ainda assim pode ser falso-negativa quando feita em repouso.
- Tomografia com manobras de estresse — hoje é o recurso mais preciso para demonstrar a instabilidade. Em compensação, é um exame trabalhoso, feito em três fases, que depende da colaboração do paciente e da técnica do examinador. Esse exame tem alto valor preditivo positivo, porém mesmo negativo, devemos ficar atentos. Nesses casos o exame físico e a ultrassonografia têm grande valor.
- Tomografia com carga — promissora, porque as medidas de área e volume são mais precisas que as medidas de distância, mas no Brasil ainda está restrita à pesquisa.
Os graus da lesão da sindesmose
A classificação mais usada é a de West Point, que separa a lesão pelo grau de comprometimento dos ligamentos e pela instabilidade que ela produz:
- Grau I — estiramento do ligamento tibiofibular anterior-inferior. É uma lesão estável e o tratamento é sem cirurgia.
- Grau II — lesão do ligamento anterior e do interósseo. É a zona cinzenta: pode ser estável ou instável, e é exatamente aqui que os métodos diagnósticos mais falham. A decisão exige avaliação criteriosa, muitas vezes com exame sob estresse.
- Grau III — ruptura dos três ligamentos, com instabilidade e afastamento (diástase) entre tíbia e fíbula. O tratamento é cirúrgico.
Também classificamos pelo tempo entre o trauma e o diagnóstico: aguda (até 6 semanas), subaguda (de 6 semanas a 6 meses) e crônica (mais de 6 meses). Por isso, quanto mais cedo o diagnóstico, melhores as opções de tratamento.
Tratamento sem cirurgia: como eu conduzo
O princípio é simples de enunciar e difícil de aplicar: trata-se sem cirurgia a lesão estável. Definida a estabilidade, o tratamento conservador está indicado.
A recomendação clássica na literatura é imobilização gessada sem apoio do pé por 2 a 6 semanas. O problema é que as séries que seguiram esse protocolo relatam taxas de complicação altíssimas, chegando a 68%: rigidez, distrofia, ossificação heterotópica e instabilidade residual.
No capítulo que escrevi sobre o tema, defendo que há um equívoco de conceito aí. Se a lesão foi classificada como estável, imobilizar rigidamente e proibir a carga não protege nada — apenas cobra o preço da imobilização prolongada. A carga protegida conforme tolerada, com bota ortopédica removível e mobilização precoce, não prejudica a evolução da lesão estável e reduz justamente os índices de distrofia, rigidez e ossificação heterotópica.
Quanto à instabilidade residual descrita nessas séries, ela decorre provavelmente de erro de classificação: uma lesão instável que foi tratada como estável. É mais um argumento a favor de investir no diagnóstico antes de escolher o tratamento.
O protocolo que utilizo no consultório:
- Bota ortopédica removível, com carga protegida conforme tolerada, e auxiliares de marcha enquanto o apoio doer.
- Mobilização precoce, dentro do arco de movimento que não provoca dor.
- Controle da dor e do inchaço: analgésicos, gelo e elevação do membro.
- Proteção ativa da sindesmose: evitar rotação externa e dorsiflexão forçadas nesse período, para não ampliar a lesão já estabelecida.
- Progressão gradual dos exercícios de força, equilíbrio e propriocepção, antes de liberar a retirada da órtese.
- Gestos esportivos por último, quando o paciente cumpre os critérios funcionais — e não quando o calendário diz que “já deu o tempo”.
O que evitar nas primeiras semanas?
- girar o pé para fora e agachar profundamente;
- caminhar em terreno irregular sem a órtese;
- corrida com mudança de direção, saltos e pivôs;
- “testar” o tornozelo para ver se ainda dói — é a forma mais comum de atrasar a própria recuperação.
OBS: Aqui um ponto superimportante é ter um alinhamento de condutas entre equipe da fisioterapia e o médico cirurgião!
Retorno ao esporte: o que esperar?
Essa é a pergunta que mais recebo de atletas, e a notícia é boa: nas lesões isoladas da sindesmose adequadamente tratadas, cerca de 90% dos atletas retornam ao mesmo nível anterior à lesão. No entanto, o que muda é o tempo até chegar lá — em média, cerca de 30 dias a mais do que num entorse lateral tratado sem cirurgia.
A liberação é por critério, não por data: ausência de dor à palpação e aos testes de estresse, força e propriocepção recuperadas, e capacidade de correr, saltar e mudar de direção sem dor nem apreensão.
Quando a cirurgia é necessária?
A cirurgia está indicada quando existe instabilidade: nas lesões grau III, e nas lesões grau II em que a investigação demonstra instabilidade dinâmica. Além disso, lesões diagnosticadas tardiamente, já com instabilidade crônica instalada, também costumam exigir tratamento cirúrgico e são tecnicamente mais difíceis do que as agudas.
Faço questão de deixar isso claro em consulta: como existe uma limitação real dos métodos diagnósticos, sobretudo nas lesões grau II, todo paciente tratado sem cirurgia deve ser informado da possibilidade de instabilidade residual e reavaliado caso a dor persista além do esperado. Transparência aqui evita meses perdidos.
O Dr. Rodrigo Macedo é ortopedista e traumatologista, especialista em cirurgia de pé e tornozelo, com as melhores especializações na área. É membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e membro da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Além disso, integra o Núcleo de Ortopedia Especializada, que reúne especialistas renomados em todas as áreas da ortopedia moderna.
Perguntas frequentes sobre a lesão da sindesmose
Entorse alto de tornozelo sempre precisa de cirurgia?
Não. A cirurgia é indicada quando há instabilidade demonstrada entre a tíbia e a fíbula — tipicamente nas lesões grau III e em parte das grau II. As lesões estáveis são tratadas sem cirurgia, com bota ortopédica, carga protegida e reabilitação progressiva.
Quanto tempo demora a recuperação de uma lesão da sindesmose?
Mais do que um entorse comum. Em atletas tratados sem cirurgia, o afastamento é em média cerca de 30 dias maior do que nas lesões laterais, e cerca de 40% dos pacientes ainda relatam alguma limitação até seis meses após o trauma. Porém, o prazo individual depende do grau da lesão e da resposta à reabilitação.
Uma ressonância normal descarta a lesão da sindesmose?
A ressonância tem sensibilidade e especificidade acima de 90% para mostrar a ruptura do ligamento, mas é um exame estático: mostra a lesão, não a instabilidade. Radiografia e tomografia em repouso também podem ser falso-negativas. Persistindo a suspeita, a tomografia com manobras de estresse é o exame que melhor define a estabilidade.
Posso pisar no pé?
Quando a lesão é estável, sim. A carga protegida conforme tolerada, com bota ortopédica removível, é preferível ao gesso sem apoio, porque reduz rigidez, distrofia e ossificação heterotópica. O que precisa ser evitado nas primeiras semanas são a rotação externa e a dorsiflexão forçadas.
Torci o tornozelo há dois meses e ainda dói. Pode ser sindesmose?
Pode. A lesão da sindesmose é uma das causas mais frequentes de dor persistente depois de um entorse considerado simples, principalmente quando a dor se localiza acima do tornozelo e piora ao girar o pé para fora. Vale reavaliar com um especialista em pé e tornozelo.
O que acontece se a lesão não for tratada?
As complicações mais associadas à lesão não reconhecida são instabilidade crônica, artrose da articulação tibiotalar, ossificação heterotópica e dor por impacto do tecido cicatricial. São situações bem mais difíceis de tratar do que a lesão aguda.
