INTRODUÇÃO

A deformidade do pé plano ou pé chato no adulto, é uma condição debilitante crônica e progressiva. Essa patologia pode estar associada à disfunção de múltiplas estruturas responsáveis pela manutenção do arco medial, conhecido com a curvinha do pé, como demonstrado na figura 1.

As primeiras descrições médicas datam das décadas de 50 e 60, ainda de forma muito incipiente. Contudo, esses estudos iniciais contemplavam a ruptura do tendão Tibial Posterior e a instabilidade causada por esse evento como os responsáveis pelo desabamento do arco plantar. No entanto, somente a partir da década de 80, foi sendo estabelecida de maneira mais clara a relação do TP com a formação do pé plano, sendo então lançadas as bases para o esclarecimento dessa patologia.

Atualmente essa doença é conhecida com DEFORMIDADE COLAPSANTE PROGRESSIVA DO PÉ!

Figura 1 – Pé plano, caracterizado pelo colapso do arco plantar medial. Percebe-se na foto que toda região medial do pé está em contato com o solo.

TENDÃO TIBIAL POSTERIOR E O PÉ PLANO

O Tendão Tibial Posterior origina-se na região póstero-lateral da perna, póstero-medial na fíbula e membrana interóssea, seguindo posteriormente ao maléolo medial, na região de dentro da perna, e se inserindo na tuberosidade navicular bem no centro do arco do pé. O suprimento de sangue para o tendão é mais pobre na área atrás do maléolo medial, tornando-o o local mais comum para as tendinopatias

Esse tendão (Figura 2) exerce o papel de principal supinador da articulação subtalar, sendo também um adutor do mediopé e um importante flexor plantar do tornozelo, contribuindo na estabilização dinâmica do arco longitudinal do pé (o cavo do pé). A figura 3 mostra os movimentos realizados por esse tendão.

Figura 2 – Ilustração da região medial do pé, demonstrando a localização da inserção do tendão tibial posterior.

MAS A LESÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR EXPLICA TUDO?

A fisiopatologia é complexa e consiste não apenas na insuficiência tendínea do Tibial Posterior, mas também nas estruturas capsulares, ligamentares, ósseas e tendíneas do pé, levando a um espectro de deformidades com graus variados de valgo do retropé, pronação do mediopé e abdução do antepé, que em última instância, podem gerar deformidades e alterações degenerativas nas articulações do pé.

DR. RODRIGO MACEDO E O PÉ PLANO

– Aula em 2021 sobre atualização do tema no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Assista a aula:

– Palestrante do Workshop Tratamento Cirúrgico do Pé Plano em São Paulo 2021.

– Apresentação sobre o pé plano e sua relação com o tendão Tibial Posterior no 54º Congresso Brasileiro de Ortopedia em Florianópolis-SC em 2022.

– Palestra e discussão em mesa redonda sobre o tema Pé Plano no 20º Congresso Brasileiro de Tornozelo em Pé, realizado em Campos do Jordão – SP.

– Apresentação das estratégias de tratamento cirúrgico do Pé Plano no 55º Congresso Brasileiro de Ortopedia realizado em Brasília -DF, 2023.

– Palestra sobre avaliação e abordagens da lesão no Tendão Tibial Posterior nas fraturas do tornozelo – Curso Temático da Associação Brasileira de Cirurgia do Tornozelo e Pé. Belo Horizonte – MG, 2023.

– Defesa e aprovação da tese de doutorado intitulada: Análise Morfológica e Molecular No Tendão Tibial Posterior em Fetos Humanos de Diferentes Idades Gestacionais – USP, 2023.

QUAIS SÃO AS OUTRAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS?

Ao longo dos anos, a melhor compreensão da biomecânica da marcha e do tornozelo e pé, demonstrou que a fisiopatologia da deformidade incluía outras estruturas que fazem parte da manutenção do arco medial, além do Tendão Tibial Posterior, que continua tendo papel central na estabilização dinâmica do arco, porém não está sozinho.

Outras Estruturas Envolvidas:

– Tendão Calcâneo (Aquiles)

Quando contraturado, em um retropé com alinhamento valgo, esse tendão, que é o mais forte do corpo, tem potencial de desviar o eixo de carga para medial durante a marcha, sobrecarregando as estruturas mediais do tornozelo e pé.

– Fáscia Plantar

A fáscia plantar é outra estrutura que tem papel relevante na manutenção do arco. Através do efeito molinete (Vídeo 1), quando ela é tensionada no momento do desprendimento do pé do solo, e os dedos estão estendidos, ela é tracionada e age na formação do arco do pé, tornando-o rígido para o indivíduo efetuar a passada.

– Ligamento Mola

PRINCIPAL ESTABILIZADOR ESTÁTICO É O LIGAMENTO CALCANEONAVICULAR PLANTAR, também conhecido como ligamento MOLA. Que através dos seus folhetos: Tibio Spring, Superomedial, Medioplantar e Plantar lateral, suportam da cabeça do tálus impedindo que ele se desloque plantar e medialmente, além de conter a abdução do médiopé.

Aliás, é interessante ressaltar que alguns trabalhos com modelos biomecânicos que lesaram isoladamente o ligamento mola ou Tendão Tibial Posterior demonstram que não ocorre imediatamente o colapso do arco. No entanto, após o emprego de cargas cíclicas, que simulam o caminhar, eles demonstraram fadiga das estruturas remanescentes, com colapso subsequente. Isso ressalta que há uma relação entre essas estruturas na manutenção do formato do pé.

Outros estudos que utilizaram ressonância magnética, compararam um grupo controle com pacientes que realizaram o exame devido a tendinopatia do Tibial Posterior. Esses trabalhos, revelaram uma alta proporção de lesão do ligamento mola, atingindo até 90% na soma dos componentes, entre os pacientes portadores de tendinopatia, demonstrando mais uma vez a relação íntima entre essas estruturas e uma provável ação em conjunto.

Fig. 12 – Imagem representativa de foto medial do pé, demonstrando o Tendão Tibial Posterior (PTT) e os principais folhetos do ligamento mola, o Tibio Spring (TS) e Superomedial ou Calcaneonavicular Plantar (SM-CNL).

– Ligamento Deltóide

Além do ligamento mola, temos o ligamento deltóide, com seus folhetos superficial e profundo. O superficial (Fig. 6) controla: ABDUÇÃO. ROTAÇÃO EXTERNA DO TORNOZELO E O VALGO DO CALCÂNEO, enquanto que o profundo (Fig. 7) está associado principalmente ao controle do VALGO DO TÁLUS.

Figura 13 – Componentes do Folheto Superficial

Figura 14 – Componentes do Folheto Profundo

– Ligamentos Tarsometatarsais

Distais à articulação talonavicular, estão os ligamentos plantares, entre o navicular e as cunhas, bem como entre as cunhas e os metatarsasais. Por isso, essas estruturas também são importantes para a sustentação do arco. (Fig. 8)

– Formato da articulação subtalar

Além das partes moles, alguns estudos mais recentemente documentam ainda que uma alteração no posicionamento da articulação subtalar, com maior inclinação em valgo, pode também predispor ao colapso do pé. Isso ocorre pelo aumento das forças de tensão nas estruturas medias impostas por esse formato de articulação durante a carga.

QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS DO PÉ PLANO?

Nos quadros iniciais as queixas costumam ser inespecíficas, no entanto, na maior parte das vezes, o paciente localiza a dor no trajeto do tendão tibial posterior (figura 16) ou sobre as estruturas capsuloligamentares medias, tais quais deltoide e mola. Para saber mais, leia este artigo.

À medida em que a doença evolui e a deformidade progride podem ir ocorrendo:

Queda do arco medial
Abdução do mediopé
Valgo do retropé
Dor lateral abaixo da extremidade da fíbula

IMPORTANTE RESSALTAR QUE ESSAS DEFORMIDADES NÃO OCORREM EM UMA SEQUÊNCIA LÓGICA E PREVISÍVEL.

Figura 16 – Imagem clínica demonstrando paciente com quadro de deformidade colapsante progressiva do pé. Em vermelho, topografia na qual os pacientes costumam referir os sintomas dolorosos no início da patologia.

QUEM PODE DESENVOLVER O PÉ PLANO E QUAIS AS CAUSAS?

Esta condição ocorre mais comumente em pacientes com sobrepeso e em mulheres de meia-idade, estando relacionado com as mudanças hormonais que correm nesta fase da vida, nesta população. Neste grupo a tendinopatia pode acometer até 10% das mulheres. Além disso, outros fatores de risco conhecidos são a diabetes mellitus, hipertensão, injeção de esteróides ao redor do tendão, doenças autoimunes.

Fatores mecânicos também devem ser considerados. Forças anormais decorrentes de pés chatos leves podem resultar em maiores demandas ao longo da vida, assim como indivíduos que realizam traumas de repetição, seja por intensidade ou quantidade de treinamento com exercícios de impacto.

Figura 17 – Processo evolutivo da disfunção tendínea.

QUAIS EXAMES CONFIRMAM A PRESENÇA DO PÉ PLANO?

A investigação deve ocorrer através de um exame físico completo associado a exames de imagem, como raios X (figura 18) com carga do pé e tornozelo, bem como auxílio da ressonância magnética (imagem 19) e tomografia computadorizada em casos específicos.

Mais recentemente, a tomografia computadorizada com carga tem auxiliado na precisão da definição das deformidades, no entanto, esse método diagnóstico ainda não está disponível no Brasil.

Figura 18 – Imagem radiográfica com carga dos pés direito e esquerdo na posição antero posterior.

Figura 19 – Imagem de ressonância magnética mostrando um corte axial com o tendão tibial posterior degenerado e envolto por líquido branco – seta branca.

QUAIS AS FORMAS DE TRATAMENTO DO PÉ PLANO?

Objetivos do tratamento:

Aliviar a dor
Melhorar a função,
Restaurar o alinhamento
Interromper ou retardar a progressão da doença

O manejo é ditado pelo estágio da doença, e vai variar desde exercícios e ajuste de calçados até diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos, individualizados a depender do grau da deformidade, presença de artrose e demanda funcional do paciente, sendo definido após avaliação criteriosa, com decisões conjuntas entre médico e paciente.

ESTÁGIOS INICIAIS:

Fisioterapia motora associado a uso de calçados com solados mais firmes ou palmilhas nos pés flexíveis podem causar conforto e retardar a evolução da deformidade, controlando os sintomas em boa parte dos casos.

Figura 20 – Calçados com solado rígido e palmilhas, fazem parte do arsenal terapêutico nas fases iniciais da patologia.

ESTÁGIOS MAIS AVANÇADOS:

Nos estágios mais avançados ou naqueles em que o tratamento conservador falhou, uma série de procedimentos ósseos e de partes moles se combinam, a depender da deformidade gerada pela doença para conseguir reestabelecer o alinhamento e melhorar os sintomas.

Figura 21 – Osteotomia varizante. Esse procedimento corrige o valgo do retropé.
Figura 22 – Osteotomia de alongamento da coluna lateral. Esse procedimento corrige a abdução do médio pé.
Figura 23 – Artrodeses. Esses procedimentos são indicados nas deformidades mais graves, principalmente quando associadas a rigidez ou artrose das articulações.

Figura 24 – Procedimentos de partes moles. Cada vez mais associados às correções ósseas, essas imagens demonstram, da esquerda para a direita: o alongamento do tendão de aquiles, o reparo / reconstrução do ligamento deltoide e o retensionamento do ligamento mola.

O PÉ PLANO PODE ACOMETER O TORNOZELO?

Em casos mais avançados a articulação tibiotalar (tornozelo) pode sim ser acometido. Além disso, esse acometimento pode variar desde uma instabilidade articular até artrose avançada. Portanto, uma análise criteriosa sobre o tornozelo acometido deve ser sempre realizada para melhor tratamento desses pacientes.

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Entre em contato com o Dr. Rodrigo Macedo

RESUMO

O pé plano ou pé chato, ou deformidade colapsamte progressiva do pé ainda hoje é um desafio para ortopedia. O estudo e entendimento sobre a patologia vem avançando rapidamente nos últimos anos, e o entendimento sobre os componentes da patologia bem como novos exames de imagem, vem possibilitando novas intervenções e procedimentos.

REFERÊNCIAS

Progressive Collapsing Foot Deformity: Consensus on Goals for Operative Correction

Posterior tibial tendon insufficiency: which ligaments are involved?

FAQs

O que define o pé plano?
O pé plano é uma deformidade complexa caracterizada que pode ser caracterizada pela queda do arco medial do pé (covinha do pé). Além dessa queda, o valgismo do retropé e a abdução do mediopé costumam estar presentes. No entanto, é possível que deformidades no hálux e no tornozelo também estejam associadas a essa patologia.
Como corrigir o pé plano?
Inicialmente, o pé plano só deve ser abordado se o indivíduo apesentar sintomas. Quando isso ocorre, nos estágios iniciais, o ajuste e calçados ou uso de palmilhas podem ser suficientes para controlar os sintomas. Contudo, nos indivíduos que essas medidas não oferecem resultados, as cirurgias para correção da deformidade podem ser necessárias.
Como é feita a cirurgia para correção do pé plano?
O mais importante nesses casos é definir onde estão localizadas as deformidades. A partir desse ponto, se define se essas deformidades são flexíveis ou rígidas ou se estão associadas a artrose. Dessa forma, com essas informações será definida se serão feitas osteotomias (cortes ósseos) ou artrodeses (fusões articulares). Para cada um dos sítios afetados existe um procedimento específico que pode ser realizado.

PÉ PLANO (PÉ CHATO) DO ADULTO