Os entorses de repetição do tornozelo são uma condição muito prevalente. A compreensão anatomica e a biomecânica do tornozelo é fundamental para o diagnóstico adequado e tratamento. O tratamento não cirúrgico é indicado nos casos associados a instabilidade funcional, ficando a cirurgia reservada para casos refratários e relacionados à instabilidade mecânica.
Introdução
Uma das queixas mais frequentes no consultório de um cirurgião ortopedista especialista em tornozelos e pés são as torções recorrentes. Sejam em atletas ou indivíduos que praticam atividades recreativas essa queixa é comum e pode gerar problemas graves.
Em primeiro lugar, é muito importante diferenciar o entorse agudo do tornozelo, dos entorses de repetição. Os traumas torcionais agudos são lesões nas quais, quando bem tratadas, o indivíduo costuma se recuperar totalmente através do tratamento conservador.
No entanto um percentual desses pacientes desenvolve não conseguem realizar um reparo ligamentar adequado ou apresenta alguma lesão associada que inicialmente não foi identificada, levando à instabilidade crônica do tornozelo e as repetições dos eventos de torção.
Qual a importância dos entorses de repetição?
OS ENTORSES DE REPETIÇÃO CORRESPODEM A UMA DAS PRINCIPAIS CAUSA DE ARTROSE DO TORNOZELO!!!
Imagens de tomográfica computadorizada demonstrando a artrose (representada pelos osteófitos ou bicos ósseos – setas em vermelho) de um paciente com quadro de entorses de repetição do tornozelo há mais de 15 anos.
O que acontece?
Desenho ilustrativo demonstrando o complexo ligamentar lateral do tornozelo.
A torção com o pé para dentro é a causa mais comum. Esse mecanismo geralmente ocorre durante a aterrissagem na borda lateral do pé após um salto ou quando o pé ficar travado no chão enquanto o corpo roda em torno dele, em atividades que exigem mudança de direção, como por exemplo durante uma partida de tênis ou futebol.
No entanto, quando muito frequente, as torções podem acontecer mesmo após contato dos pés com pequenas irregularidades no solo. O ligamento talofibular anterior é o primeiro a ser lesado e ocorre de maneira isolada em cerca de 60-80% dos casos. Ele é o elo menos resistente do complexo ligamentar lateral do tornozelo.
No entanto, com a ação de forças deformantes maiores, a lesão continua a se propagar lesando também o calcâneo fibular. Em pacientes com múltiplos eventos, o quadro inflamatório costuma ser mais brando e a instabilidade pode ser testada clinicamente através de alguns testes:
GAVETA ANTERIOR
Testa o Talofibular Anterior
ESTRESSE EM VARO
Testa o Calcâneo Fibular
Nem toda instabilidade é igual
Instabilidade Funcional
Esse tipo de instabilidade está relacionada a uma sensação de insegurança a episódios de torção de repetição, mas que não se apresenta como instabilidade demonstrável no exame clínico ou de imagem como demonstrado nos vídeos anteriores.
Essa condição está muito mais associada a um desequilíbrio entre os receptores proprioceptivos localizados no tornozelo que estão disfuncionais e a resposta motora protetora da musculatura em torno dessa articulação. Em geral a reabilitação deficiente ou retardada pode levar a uma resposta muscular inadequada, bem como inativação desses receptores, contribuindo para esse tipo de instabilidade.
Instabilidade Mecânica
Essa é a verdadeira instabilidade ligamentar do tornozelo! Ela se caracteriza pela lesão do complexo ligamentar que não obteve reparo adequado, e de maneira objetiva pode ser avaliada através do falseio no exame físico, como demonstrado nos vídeos anteriores.
Instabilidade por Lesões Associadas
Algumas lesões que podem estar associadas ao entorse podem contribuir para a manutenção do quadro de instabilidade que não melhora mesmo com reabilitação adequada. Inúmeras lesões podem levar a esse quadro e dentre as principais estão as lesões dos tendões fibulares e a lesão com instabilidade da sindesmose tibiofibular.
A sindesmose tibiofibular faz parte do complexo ligamentar do tornozelo e corresponde a uma membrana que une a tíbia à fíbula, mantendo o pé na pinça formada por esses dois ossos. Sua lesão pode gerar instabilidade do tornozelo.
Vídeo demonstrando uma instabilidade da sindesmose identificada durante o procedimento cirúrgico para correção da mesma.
Como realizar o tratamento para entorses de repetição?
O tratamento vai depender da causa que gerou a instabilidade do tornozelo do paciente.
Instabilidade Funcional
Tratamento Não Cirúrgico
Na maior parte dos casos das lesões crônicas sem instabildiade anatômica ou lesões associadas detectadas, a recomendação é introdução de um programa adequado de reabilitação funcional. Exercícios proprioceptivo e fortalecimentos relacionados a musculutaora que gera o equilíbrio do tornozelo devem ser desenvolvidos de maneira individualizada, estimulando a plasticidade cerebral e a reconexão dos receptores que estão relacionados a esse equilíbrio.
As órteses ou bandagens do tornozelo podem auxiliar na melhora da estabilidade mecânica e funcional em atletas, ao restringir a amplitude e reduzir novas lesões durante a prática esportiva. A maior parte dos pacientes respondem de maneira satisfatória com essa linha de tratamento. Na falha, vale a pena reavaliar se o tratamento foi realizado de maneira adequada e se houve aderência do paciente.
Vídeo demonstrando exercícios que visam reestabelecer o equilíbrio e propriocepção do tornozelo instável!
Instabilidade Mecânica
Tratamento Cirúrgico
Até mesmo quando o tratamento cirúrgico é realizado de maneira adequada, cerca de 20% dos pacientes podem desenvolver instabilidade mecânica.
Esse tipo de instabilidade só é revertida através do tratamento cirúrgico, e como havíamos citado antes, o tempo é fator importante, pois uma alta quantidade de torções e lesões de maior intensidade podem levar a artrose, podendo modificar as opções e prognóstico do tratamento.
Os tratamentos cirúrgicos disponíveis para o manejo desse quadro incluem reparos, quando o tecido remanescente apresenta boa qualidade, até reconstruções ligamentares mais complexas.
Os reparos consistem em retensionar os tecidos previamente lesionados, e podem ser associados a reforços da capsula ou retináculos. Já as reconstruções estão relacionadas à troca dos ligamentos por tecido com colágeno de boa qualidade, sejam eles autólogos ou aloenxertos de tendões por exemplo.
Imagem intraoperatória demonstrando uma reconstrução ligamentar com enxerto do tendão fibular para o reparo de uma instabilidade crônica do tornozelo refratária à reabilitação. As setas apontam para o tendão substituindo o talofibular anterior (AZUL) e o fibulocalcâneo (VERDE).
Reabilitação Pós-Tratamento
A reabilitação pós reparo ligamentar inclui diferentes fases. Incialmente o paciente deve permanecer em uso de bota ortopédica removível pelo período de 6 semanas, já pisando desde o dia 10 pós cirurgia se a cicatrização permitir.
A mobilidade deve ser estimulada precocemente, limitando a inversão completa e flexão plantar além dos 30 graus. Após a sexta semana ocorre a remoção da bota, que é trocada por uma tornozeleira rígida e exercícios de força e equilíbrio são acrescentados ao de mobilidade.
Vídeo demonstrando paciente em fase mais avançada de reabilitação após a remoção das tornozeleiras, encaminhando para retorno à prática esportiva.
Procure um ortopedista especialista em tornozelo e pés de confiança. Sempre procure diagnóstico, orientações médicas e um plano de tratamento individualizado. O Núcleo de Ortopedia Especializada possui especialistas renomados em todas as áreas da ortopedia moderna.
Referências
Update.com
RECURRENT ANKLE SPRAIN
FAQ
A microinstabilidade é um conceito recente dentro dessa patologia, e o mecanismo fisiopatológico proposto é a relação com uma ruptura parcial do ligamento talofibular anterior, afetando o seu fascículo superior, que pode cicatrizar de maneira inadequada e gerar dor.
A maioria dos casos de lesões crônicas os apresenta bom resultado com tratamento clínico através da realização de reabilitação, pois a maior parte refere-se a instabilidade funcional. No entanto uma parte dos pacientes apresentam de fato uma instabilidade mecânica ou alguma outra lesão associada que pode necessitar de tratamento cirúrgico.
A instabilidade do tornozelo associado a entorses de repetição é uma das principais causas de artrose do tornozelo. Estatisticamente fica atrás apenas das fraturas que ocorrem nessa articulação. Esse é o principal motivo pelo qual devemos ter atenção ao diagnóstico de instabilidade crônica do tornozelo e taratr precocemente esses pacientes.
Sim. Algumas técnicas de reparo e reconstrução para correção da instabilidade do tornozelo podem ser realizados através de artroscopia (cirurgia por vídeo). No entanto o que define a escolha do método é o tipo de lesão, as lesões associadas e a experiência do medico que irá tratar o paciente.
Em geral o retorno ao gesto esportivo ocorre a partir do 4 mês pos operatório. O retorno a atividade em si, depende de inúmeras outras condições asscociadas, mas em geral ocorre em torno dos 6 meses.
