A instabilidade do tornozelo é uma patologia subdiagnosticada, porém muito prevalente. A compreensão anatomica e a biomecânica do tornozelo é fundamental para o diagnóstico adequado e tratamento. O tratamento não cirúrgico é indicado na maioria dos casos, ficando a cirurgia reservada para casos refratários ou casos selecionados.
Introdução
Os entorses de tornozelo são as lesões mais comuns sofridas durante a realização de atividades esportivas. A maioria dos pacientes com esse tipo de lesão se recupera totalmente com o tratamento conservador, no entanto, um percentual significativo desenvolve instabilidade crônica do tornozelo.
A instabilidade crônica do tornozelo tem se tornado cada vez mais importante no mundo da Ortopedia, pois além de ser muito subdiagnosticada, esta patologia é considerada a principal causa de artrose do tornozelo. Por esse motivo, muito esforço tem sido feito nos últimos anos para entender melhor os mecanismos dessa lesão, bem como o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e descrição de novas estruturas anatômicas.
Este artigo explica detalhadamente sobre o que é a instabilidade crônica do tornozelo, os tipos de instabilidades e como é possível tratá-las. Continue lendo!
Como ocorrem as lesões de tornozelo e quem sofre em esse tipo de instabilidade?
As torções do tornozelo correspondem entre 15 e 30% de todas as lesões esportivas. O tipo de inversão, quando o pé “vira para dentro”, é o mecanismo de lesão mais comum, e pode estar relacionado em até 90% dos casos. Em geral, a condição acomete principalmente as mulheres, e o risco aumenta com a altura e o índice de massa corporal.
Além disso, algumas atividades que misturam impacto e mudança de direção também estão relacionadas a maior incidência das lesões no tornozelo, tais como:
- Basquete
- Futebol
- Tênis
- Rúgbi
Qual a maior causa de lesão no tornozelo?
O trauma por inversão é a causa mais frequente de lesão aguda do tornozelo nos esportes. Esse mecanismo é mais comum após um salto com aterrissagem na borda lateral do pé ou quando o pé ficar travado no chão, enquanto o corpo mantém a rotação.
O ligamento talofibular anterior se rompe primeiro e comumente é o único lesado. Ele é o componente mais fraco do complexo do ligamento colateral lateral do tornozelo, em particular seu fascículo superior. Com forças deformantes maiores, a lesão continua a se propagar rompendo o fascículo inferior do talofibular anterior e o ligamento calcâneo fibular. Por fim, a energia contínua romperá o talofibular posterior, fazendo com que o tornozelo se desloque lateralmente.
Em cerca de 65 a 80% dos casos, ocorrerá uma lesão isolada do Talofibular anterior, enquanto rupturas combinadas ocorrem em cerca de 20%. O talofibular posterior raramente é lesado durante a entorse por inversão. Em cerca de 10 a 15% de todas as lesões de inversão, há uma ruptura total dos ligamentos laterais do tornozelo.
Pacientes com instabilidade medial do tornozelo, ou seja, que lesaram o ligamento da parte de dentro do tornozelo (o deltoide), podem apresentar uma história de lesão do tipo pronação, mas, em geral relatam ter sofrido múltiplas entorses de tornozelo sem lembrar claramente o mecanismo.
Outras causas da instabilidade anatômica do tornozelo
A lesão da sindesmose tibiofibular é outra causa de instabilidade anatômica. A sindesmose é uma estrutura ligamentar formado pela membrana entre fíbula e a tíbia, associado aos ligamentos tibiofibular anterior e tibiofibular posterior, e é responsável por manter o pé estabilizado no tornozelo, entre a fíbula e a tíbia. Outros fatores que também podem contribuir para instabilidade mecânica são a tenossinovite ou ruptura dos tendões fibulares, bem como a presença de deformidades no pé.
Anatomia
Ligamentos Laterais
O complexo ligamentar lateral é composto pelos fascículos superior e inferior do ligamento talofibular anterior, ligamento calcâneofibular e ligamento talofibular posterior.
Ligamentos da Sindesmose Tibiofbular
Os ligamentos tibiofibular anterior e posterior associado a membrana interóssea são os responsáveis por manterem a fíbula estabilizada em relação a tíbia.
Ligamentos Mediais
O complexo ligamentar deltoide compõe-se de uma camada superficial, uma camada profunda e o ligamento mola ou calcaneonavicular plantar.
Estruturas Ósseas
As estruturas ósseas do tornozelo apresentam grande importância para estabilidade articular, contribuindo com cerca de um terço da resistência do tornozelo a movimentos rotacionais.
Tipos de Instabilidade
Instabilidade Funcional
A instabilidade funcional está relacionada a uma história de insegurança, sensação de instabilidade associado a episódios de torção, mas que não se apresenta como instabilidade demonstrável no exame físico ou em exames de raios X com estresse.
Esse tipo de instabilidade está geralmente associada a presença de receptores proprioceptivos danificados localizados no tornozelo. Uma reabilitação inadequada ou atrasada leva a uma reatividade muscular inadequada, assim contribuindo para esse tipo de instabilidade.
Instabilidade Mecânica
Esse tipo de instabilidade caracteriza-se por uma lesão verdadeira dos estabilizadores ligamentares associada a uma evidência objetiva de falseio ao exame físico.
A microinstabilidade é um conceito recente dentro dessa patologia, e o mecanismo fisiopatológico proposto é a relação com uma ruptura parcial do ligamento talofibular anterior, afetando o seu fascículo superior.
Como faz-se o diagnóstico da instabilidade crônica do tornozelo?
Um exame físico detalhado aborda o mecanismo da lesão mais recente, a frequência de episódios de entorses de tornozelo e a forma como foram realizados os tratamentos anteriores. Pesquisamos ativamente alterações anatômicas que podem estar associadas como fatores de risco para as torções, incluindo a avaliação da marcha, o alinhamento do tornozelo e retropé, e lesões dos tendões fibulares. Além disso, utilizamos testes especiais específicos, incluindo o teste da gaveta, teste de inversão e eversão, teste de rotação externa, teste de compressão, além das manobras para testar lesões da sindesmose tibiofibular.
Exames de imagem tais como raios X, ressonância magnética, tomografia computadorizada, ultrassonografia e até mesmo exames mais invasivos como a artroscopia, são complementares e podem trazer informações adicionais para fechamento do diagnóstico e planejamento terapêutico.
Portanto, na presença de sinais que possam indicar um quadro de instabilidade crônica do tornozelo, busque um ortopedista especialista em pé e tornozelo o mais rápido possível.
Os entorses do tornozelo de maneira isolada costumam apresentar um bom prognóstico. No entanto, a instabilidade crônica é considerada o principal fator de risco para artrose do tornozelo.
Qual tratamento conservador se indica para a instabilidade crônica do tornozelo?
O manejo das lesões agudas está bem estabelecido e o tratamento não cirúrgico parece ser o de melhor resultado e o mais praticado entre os especialistas em tornozelo e pé. Em geral, uma lesão ligamentar leva em torno de 6 a 8 semanas para cicatrizar de maneira adequada, no entanto, a gravidade da lesão pode requerer tempo maior de reabilitação para ganho de força muscular, equilíbrio e propriocepção, principalmente quando falamos de retorno ao esporte.
Na maior parte dos casos das lesões crônicas os especialistas recomendam a reabilitação funcional. Dentre os exercícios de reabilitação estão inclusos o treinamento proprioceptivo e fortalecimento dos eversores. As órteses ou bandagens do tornozelo podem auxiliar na melhora da estabilidade mecânica e funcional em atletas, ao restringir a amplitude e reduzir novas lesões durante a prática esportiva.
Aproximadamente 80% dos pacientes respondem de maneira satisfatória com a realização da reabilitação funcional. Um ponto adicional é sempre verificar se o tratamento não cirúrgico foi realizado de maneira adequada. Quando isso é constatado, recomenda-se reiniciar a reabilitação.
Se você quiser saber mais sobre os melhores exercícios para a instabilidade do tornozelo, leia também este artigo.
Quando é necessária a cirurgia para a instabilidade do tornozelo?
Mesmo quando o tratamento conservador é realizado de maneira adequada, cerca de 20% dos pacientes podem desenvolver sintomas relacionados a instabilidade mecânica. Os tratamentos cirúrgicos disponíveis para o manejo desse quadro incluem uma variedade de procedimentos que vão desde reparos até reconstruções ligamentares complexas. Os reparos consistem em retensionar os tecidos lesionados, enquanto as reconstruções estão relacionadas à substituição dos ligamentos por tecido com colágeno de boa qualidade, sejam eles autólogos ou aloenxertos.
O cirurgião deve sempre estar atento aos ligamentos mediais e a lesões associadas bem como a necessidade de correção de desalinhamentos que favoreçam a recorrência dos entorses, a fim de proteger o reparo ou reconstrução realizado.
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Referências
PROATO – capítulo do livro: O entorse do tornozelo
uptodate.com
FAQ
A maioria dos casos de lesões crônicas os apresenta bom resultado com tratamento clínico através da realização de reabilitação funcional. Dentre os exercícios de reabilitação estão inclusos o treinamento proprioceptivo e fortalecimento dos eversores. No entanto uma parte dos pacientes não responde de maneira adequada e as cirurgias para reparo ou reconstrução ligamentar pode estar indicada.
Pode-se realizar muitos reparos e reconstruções para corrigir a instabilidade do tornozelo através de artroscopia (cirurgia por vídeo). No entanto, o tipo de cirurgia associado à experiência do cirurgião deve definir a via pela qual se realizará o procedimento.
Muitos reparos e reconstruções para correção da instabilidade do tornozelo podem ser realizados através de artroscopia (cirurgia por vídeo). No entanto o que deve definir a via pela qual o procedimento será realizado é o tipo de cirurgia associado a experiência do cirurgião.
A principal função dos ligamentos do tornozelo é fazer que o tálus fique centrado na tíbia, ou seja, que pé fique bem posicionado em relação a perna, para que a articulação do tornozelo funcione de forma eficiente.
Nas lesões agudas o protocolo de recuperação inclui:
– Repouso Articular
– Proteção articular com imobilizadores
– Carga e mobilidade precoce
– Gelo
– Analgesia
Nas lesões crônicas, entretanto, é preciso identificar se decorre de uma reabilitação ineficiente ou de uma lesão anatômica.
Os ligamentos sofrem reparo através de um processo cicatricial, através da formação de um tecido fibrótico. A mobilização precoce e reabilitação funcional tem papel fundamental no estimulo da formação de uma fibrose com melhor qualidade.
Em média a cicatrização fica entre 6 e 8 semanas. A grande maioria destas lesões melhora com tratamento conservador, ou seja, sem cirurgia, através dos protocolos de reabilitação funcional precoce.
