Introdução: O que é uma Luxação dos Tendões Fibulares…
A luxação ou sublaxação (termo utilizado quando uma estrutura está fora da sua posição anatômica) dos tendões fibulares é uma patologia infrequente que muitas vezes é subdiagnosticada ou diagnósticada de maneira incorreta no pronto socorro. Principalmente no cenário agudo, particularmente quando está associada ao entorse do tornozelo. O subdiagnóstico pode levar à lesão crônica, podendo ser causa de dor ou instabilidade do tornozelo.
Anatomia
Os músculos fibular longo e curto fazem parte do compartimento lateral da perna. Desde a sua origem, na região próxima da fíbula, eles correm distalmente, tornando-se tendíneos na região logo antes da articulação do tornozelo. O tendão fibular curto situa-se medial e anterior, sendo parcialmente coberto pelo tendão fibular longo.
A região posterior da fíbula apresenta um sulco raso que afunila distalmente. Estudos anatômicos cadavéricos relatam que 82% apresentavam sulco côncavo, 7% apresentavam um sulco convexo e 11% tinham um sulco plano, sendo esses dois últimos considerados fatores de risco para a luxação dos tendões.
Desenho esquemático demonstrando os tipos de sulco mais comuns e suas proporções. Acima um sulco côncavo. Abaixo, à esquerda, um sulco plano e abaixo e à direita um sulco convexo.
Além da profundidade do sulco posterior da fíbula, variantes anatômicas podem causar instabilidade do tendão fibular. Um bom exemplo é a extensão anômala do músculo fibular curto, que pode causar estiramento do retináculo superior por ocupar mais espaço na região.
Foto demonstrando musculo com inserção baixa, à esquerda. A direita, desenho esquemático demonstrando corte com os tendões fibulares luxados (bolinhas brancas) e o ventre muscular do fibular ocupando espaço no retináculo (bolinha preta).
O retináculo fibular superior é um restritor primairo à instabilidade dos tendões fibulares. Elese estende aproximadamente 3,5 cm proximal da ponta do maléolo lateral para se fixar posterolateralmente no calcâneo e na fáscia de revestimento profundo adjacente ao tendão de Aquiles. Ele contem os tendões atrás da fíbula e quando lesão, permite a luxação dos tendões.
Como diagnosticar uma Luxação dos Tendões Fibulares?
O diagnóstico de luxação dos tendões fibulares é feito principalmente a partir da história e do exame físico do paciente. O médico deve estar sempre muito atento e ter um alto índice de suspeição, pois essas queixas podem ser erroneamente e comumente diagnosticadas como entorse do tornozelo.
Os pacientes podem relatar ouvir um “estalo” no momento da lesão. Eles podem relatar uma sensação de instabilidade ao caminhar. Além disso, equimose, inchaço e sensibilidade podem estar presentes, e ativar os fibulares produzirá dor. A dor é localizada mais comumente na região posterior da fíbula e não] anteriormente, como ocorre com um entorse do tornozelo. Dorsiflexão e eversão contra resistência podem reproduzir a luxação, como no vídeo abaixo.
Exames de Imagem
As radiografias são úteis para avaliar a coexistência de lesões associadas. Nas subluxações de grau 3, um pequeno pedaço avulsionado do maléolo lateral (sinal de mancha) pode ser visível e sugerir a lesão dos tendões.
Os avanços nas capacidades de diagnóstico tornaram outras modalidades de imagem úteis na avaliação do tendão fibular lesões. A tomografia computadorizada pode avaliar a anatomia óssea do sulco fibular. A ressonância magnética pode mostrar mal posicionamento do tendão, tendinite, bem como o retináculo e o ventre muscular do fibular curto.
A ultrassonografia também tem sido relatada como uma técnica eficaz para avaliar dinamicamente a subluxação do tendão fibular, principalmente quando a luxação não pode ser claramente visível no exame físico mas existe a suspeita.
Imagem de Ressonância Magnética à esquerda e esquemática á direita demonstrando o descolamento do retináculo da fíbula, setas azuis, e luxação do tendão fibular.
Imagem de Ressonância Magnética à esquerda e esquemática á direita demonstrando o ventre muscular baixo do tendão fibular, ocupando espaço no sulco dos fibulares.
História Natural
O tratamento imediato e adequado pode evitar alterações patológicas no tendão fibular que ocorrem por recorrência instabilidade. A luxação não tratada de maneira repetida pode levar a tendinite, desgaste e ruptura dos tendões fibulares, que podem levar dor e instabilidade. Esse quadro pode ser incapacitante e a instabilidade pode levar a entorses de repetição e consequentemente fraturas ou artrose do tornozelo.
Como tratar uma Luxação dos Tendões Fibulares?
O tratamento da lesão aguda com bandagens, gesso e imobilizações trazem resultados conflitantes e incertos na literatura. Por esse motivo o tratamento cirúrgico costuma ser recomendado na imensa maioria dos casos. \ A luxação não tratada de maneira repetida (vídeo abaixo) pode levar a tendinite, desgaste e ruptura dos tendões fibulares, que podem levar dor e instabilidade. Esse quadro pode ser incapacitante e a instabilidade pode levar a entorses de repetição e consequentemente fraturas ou artrose do tornozelo.
Passo a Passo do Tratamento Cirúrgico
Abertura lateral do retináculo e localização do ventre muscular baixo.
Ressecção do ventre muscular baixo.
Perfuração na região posterior da fíbula e aprofundamento do sulco fibular
Imagens demonstrando aprofundamento do sulco, pré e pós, a esquerda e direita respectivamente.
Sutura do retináculo na fíbula
Fechamento do retináculo
Como são os resultados?
A maioria dos artigos e pacientes relatam bons a excelentes resultados com o tratamento cirúrgico conforme a técnica descrita. A recuperação costuma ser acelerada, bem como o retorno as atividades esportivas.
Referências:
orthoinfo.org
www.uptodate.com
FAQ
1. O que quer dizer tenossinovite dos fibulares?
A tenossinovite é o processo inflamatório que atinge os tendões e a sinóvia, tecido que o envolve, reduzindo o atrito e aumentando a sua capacidade de deslizamento. Esse processo inflamatório costuma ser doloroso e as vezes incapacitante.
2. Como tratar tendinite dos fibulares?
O tratamento inicial consiste em identificar os fatores causais e os remover, seguido de: gelo, repouso, imobilização e analgésicos ou antiinflamatórios. Quando existe uma lesão extensa oi refratária a essa modalidade, o tratamento cirúrgico pode estar indicado.
3. O que é a luxação dos tendões fibulares?
Luxação é um termo utilizado quando uma estrutura sai da sua posição anatômica. No caso dos tendões fibulares, a luxação costuma ocorrer após a lesão do retináculo que os segura atrás da fíbula. Os principais fatores de risco são um trauma torcional, sulco raso da fíbula, ventre muscular baixo dos tendões fibulares.
