Entorse do Tornozelo

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Introdução

O entorse do tornozelo é uma lesão muito comum!! Muitos artigos demonstram que essa lesão pode corresponder a 25% de todas as lesões em um pronto-atendimento ortopédico. Existem estimativas que ocorra 1 entorse a cada 10.000 pessoas por dia ao redor do mundo.

A estabilidade da articulação do tornozelo envolve principalmente a relação entre os ossos tálus, fíbula e tíbia e os ligamentos. Entretanto existem uma série de outras estruturas que auxiliam nesse equilíbrio e devem sempre ser avaliadas. Entre elas estão: a articulação subtalar, a sindesmose tibiofibular, os tendões fibulares e tibial posterior entre outras.

Entorse do Tornozelo | Dr. rodrigo Macedo

Imagem demonstrando a relação estrutural que existe entre os ossos do tornozelo que conferem a estabilidade intrínseca dessa articulação.

Mecanismo de Lesão

O mecanismo de lesão mais comum do entorse está relacionado aos entorses laterais, ou seja, aqueles no qual o pé torce “para dentro” em relação à perna. Os movimentos que compõem esse mecanismo são os de inversão, supinação e flexão plantar.
Naturalmente o tornozelo realiza movimentos de dorsiflexão e flexão plantar, que são os movimentos para cima e para baixo do pé. Os movimentos laterais, são compostos pela mobilidade das articulações subtalar, talonavicular e calcaneocuboídea.

Na movimentação habitual, esses movimentos realizam a adaptação do pé aos terrenos irregulares. No entanto, em determinadas circunstâncias o pé pode virar até chegar ao limite do movimento do complexo subtalar. Quando isso ocorre a energia pode continuar se dissipando lateralmente no tornozelo e o estresse sobre essa região promove uma subluxação anterolateral do tálus em relação a tíbia e a fíbula, podendo resultar em lesão ligamentar.

Lesão ligamentar lateral do tornozelo | Dr. Rodrigo Macedo

Imagem demonstrando movimento composto pala inversão, supinação e flexão plantar que caracteriza o mecanismo mais comum do entorse. Acima, a representação da lesão ligamentar lateral do tornozelo.

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas mais característicos da torção agudo do tornozelo são a dor, edema e limitação da mobilidade. Eles podem estar presentes isolados ou individualmente e em diferentes intensidades a depender da gravidade da lesão e da presença de outras lesões que podem estar associadas.

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS:

  • Dor, principalmente ao dar carga no membro afetado
  • Limitação do arco de movimento
  • Edema
  • Aumento de temperatura local
  • Presença de hematoma
  • Equimose
Imagem lateral de um tornozelo e pé algumas horas após uma torção

Imagem lateral de um tornozelo e pé algumas horas após uma torção, demonstrando edema (inchaço) e equimose (roxo).

Exame Médico

Um exame médico minucioso deve ser realizado após a torção. Ele deve ser baseado em vários aspectos, incluindo inspeção cuidadosa seguida da palpação de todos os pontos onde possa haver lesões associadas ao mecanismo do entorse.

Os achados relacionados a este exame irão conduzir a solicitação de exames complementares e possivelmente ao diagnóstico das lesões associadas e o tratamento adequado.

As regiões em que mais comummente ocorrem as lesões e obrigatoriamente devem ser examinadas são:

Pontos Ósseos:

Maléolo lateral, maléolo medial, calcâneo, processo anterior do calcâneo, processo lateral do tálus, , base do 5o metatarsal, tuberosidade do navicular, cuboide e lisfranc.

Partes Moles:

Ligamento fibulotalar anterior e posterior, ligamento fibulocalcâneo, ligamento deltoide, sindesmose tíbiofibular e os tendões  calcâeno, fibulares e tibial posterior.

Após avaliação inicial, um paciente que teve uma entorse deve ser reavaliado dentro da primeira semana após a primeira avaliação, quando já deve ter ocorrido redução do edema e da dor, sendo muito importante para determinar resposta ao tratamento e localizar lesões associadas não visualizadas no exame inicial. É muito importante entender que existe uma variabilidade na resposta de cada paciente às medidas iniciais.

É muito importante que o médico esteja atento a essa heterogeneidade e individualize sua conduta, antecipando ou retardando o intervalo até a reavaliação, ou mesmo reavaliando seguidas vezes, conforme a necessidade do paciente.

Diagnóstico da Entorse do Tornozelo

O diagnóstico do entorse do tornozelo é baseado principalmente na história do trauma e exame médico detalhado . Após essa etapa, os exames de imagem devem ser solicitados. Radiográficas em anteroposterior, perfil e mortise (AP com rotação interna) podem confirmar a presença de fraturas ou desvios articulares.

Avaliação do paciente com entorse do tornozelo | Dr. Rodrigo Macedo

Imagens de Raios X em diferentes posições para avaliação do paciente com entorse do tornozelo.

Outros exames auxiliares, como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser solicitados de acordo com  a apresentação clínica e sintomas de cada paciente. A ressonância magnética é o melhor método para avaliação de lesões de partes moles, enquanto que  a tomografia, apresenta maior detalhamento de leões ósseas e fraturas.

Lesão da sindesmose e fratura do processo anterior pós

Exemplos de alterações encontradas nos exames de ressonância magnética, tomografia computadorizada e raio x, com presença de barra, lesão da sindesmose e fratura do processo anterior pós, respectivamente.

Classificação

Existem diferentes maneiras para classificar o entorse lateral do tornozelo. Atualmente, as graduações mais utilizadas mais utilizadas são a classificação anatômica, que leva em consideração o número de ligamentos acometidos, ou a classificação padrão da American Medical Association, que avalia a extensão do acometimento da lesão ligamentar.

Classificação entorse lateral do tornozelo

Tratamento para Entorse do Tornozelo

O tratamento da torção ou entorse agudo do tornozelo é na maioria das vezes conservador. Esse tratamento permite, na maioria dos casos, a pronta  recuperação dos pacientes com esse tipo de lesão. No entanto, para alcançar esse resultado, especialmente nos traumas de maior energia, a sistematização e individualização do tratamento é o melhor caminho. Com esse objetivo, inúmeros protocolos de reabilitação são descritos, mas a base consiste em:

ANALGESIA

O controle álgico é um passo fundamental para a recuperação do paciente. Esse é um importante passo para que o indivíduo consiga realizar todas as etapas da reabilitação. Gelo, analgésicos simples, antiinflamatórios não esteroides e opióides são opções que podem ser utilizadas.

CONTROLE DO EDEMA

Controlar o edema auxilia na recomposição da amplitude de movimento e redução dos agentes infamatórios locais, promovendo uma cicatriz de melhor qualidade.  Para esse objetivo, gelo, elevação do membro e compressão local.

RECOMPOSIÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR

O estímulo de mobilidade precoce em dorsiflexão, flexão plantar e movimentos rotatórios nos sentidos horário e anti-horário são fundamentais para estimulo da cicatrização ligamentar com colágeno de melhor qualidade. Além disso, estimula a tração fisiológica dos ligamentos, redução da rigidez articular, diminuição da atrofia muscular, melhora da circulação venosa, redução do edema e diminuição das chances de distrofia simpática.

CARGA PROTEGIDA

Através de botas ortopédicas imobilizadoras removíveis ou dispositivos tipo tornozeleiras, podem permitir carga imediata conforme tolerado pelo paciente. A evolução para carga completa pode ser acelerada e permitida tão precocemente quanto a tolerância do paciente. As respostas à carga são individuais e a conduta deve ser adequada conforme a resposta de cada um.

Associado ao uso das botas e tornozeleiras, o uso dos auxiliadores de marcha, tais como andadores, muletas ou bengalas podem ajudar nas etapas iniciais.

Tornozeleira e bota imobilizadora removível

Tornozeleira e bota imobilizadora removível que podem ser opções para tratamento do entorse do tornozelo.

FISIOTERAPIA MOTORA

Fortalecimento muscular tem um papel fundamental no tratamento e na prevenção de novos entorses. A fraqueza, principalmente da musculatura eversora do tornozelo, (músculos que realizam movimento para fora), pode ser responsável pela recidiva dos entorses ou pela perpetuação dos sintomas de insegurança ou dor. Quando a musculatura inversora é mais forte ela pode não ter o antagonismo necessário para evitar o entorse.

Associado ao treino muscular, exercícios de propriocepção restauraram e ampliam as propriedades sensoriais neuromusculares, com o objetivo de reduzir o tempo entre estímulo neurológico e a resposta motora, reduzindo o risco de novas lesões.

Uma das últimas etapas para liberar o paciente para as atividades esportivas são os treinos de simulação do gesto esportivo, a fim de refinar o treino de fortalecimento muscular e propriocepção, capacitando o indivíduo para um retorno mais seguro à prática esportiva usual.

Etapas das fases de fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e gestual esportivo

Imagem demonstrando diferentes etapas do processo de reabilitação de uma paciente atleta após entorse do tornozelo. Etapas das fases de fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e gestual esportivo.

Todos os pacientes melhoram com a reabilitação?

É sabido que,  mesmo com a realização de tratamento conservador adequado, cerca de 30% dos pacientes que sofreram um entorse do tornozelo mais grave podem manter-se com queixas. Essas queixas podem estar relacionadas tanto a dor e edema quanto a instabilidade, que podem gerar novos eventos torcionais, insegurança e falseios.

Quando estamos diante de um paciente que não avança clinicamente com o tratamento ou mantem com queixas após o período de reabilitação adeuqado, ortopedista deve pensar em duas causas principais: Reabilitação Incompleta X Diagnóstico Insuficiente. A revisão de todo processo e protocolo de reabilitação deve ser realizada, evitando perda de tempo e consumo de recursos na busca de alterações que não tem relação com o quadro apresentado pelo paciente. Quanto essa hipótese é afastada, devem ser investigadas outras causas para a perpetuação dos sintomas, tais como lesões associadas e fatores predisponentes.

LESÕES ASSOCIADAS:

Dentre as lesões associadas, negligenciadas, que podem perpetuar sintomas, as comuns são as fraturas periféricas do tálus, fraturas da base do 5º metatarsal, as fraturas do processo anterior do calcâneo, lesões tendíneas e lesões da sindesmose tíbio fibular.

Avaliação da Sindesmose | Dr. Rodrigo Macedo

Imagens de tomografia, adquiridas através de protocolo específico para avaliação da sindesmose. Consegue-se observar na imagem superior simetria na no espaço entre a fíbula e a tíbia. Na imagem inferior, é possível visualizar uma diferença na abertura do espaço, caracterizando a instabilidade ligamentar.

FATORES PREDISPONENTES:

Dentre os principais fatores predisponentes, que podem perpetuar o processo doloroso e eventos de entrose de repetição, podemos citar: a presença de alterações estruturais como as coalizões tarsais (backlink coalizão tarsal), processo anterior do calcâneo longo, varismo acentuado do retropé e lesões dos tendões fibulares.

Instabilidade Persistente

A instabilidade persistente pode ser dividida em dois tipos principais: a instabilidade funcional e a mecânica. Na funcional existe uma sensação subjetiva de insegurança, normalmente associada a uma deficiência proprioceptiva ou alteração neuromuscular, que geralmente pode ser tratada com exercícios nas sessões de fisioterapia. Na instabilidade mecânica ocorre a perda dos elementos estabilizadores articulares, que pode resultar numa articulação instável às manobras de estresse.

Mesmo na vigência de alterações anatômicas e instabilidade mecânica evidente, como na rotura crônica e incompetência dos ligamentos estabilizadores do tornozelo, o tratamento com reabilitação funcional e fortalecimento muscular podem resolver a questão, pois os músculos treinados permitem controle das  articulações instáveis, resultando em solução dos sintomas em número significativo dos pacientes.

No grupo de pacientes que apresentam instabilidade anatômica, a avaliação deve ser iniciada através de um exame físico com testes específicos afim de identificar qual ou quais os componentes da instabilidade. Dentre esses testes estão: Estresse em varo, que avalia a instabilidade da cápsula lateral e ligamento fibulocalcâneano; Estresse em valgo, que avalia a instabilidade do complexo ligamentar medial; Gaveta anterior que avalia a cápsula anterolateral e o ligamento fíbulotalar anterior; Gaveta posterior e rotação externa do tálus, que avalia a sindesmose.

Lesão do Fibulocalcâneo | Dr. Rodrigo Maecdo

Imagens do exame físico, demonstrando à esquerda a gaveta anterior, com instabilidade anteroposterior vista no raio x inferior a esquerda. Do lado direito estresse em varo, demonstrando a lesão do fibulocalcâneo com imagem correspondente de escopia abaixo.

Tratamento Cirúrgico para Entorse do Tornozelo

O tratamento da instabilidade anatômica, após a falha do tratamento conservador, pode ser realizado através de procedimento cirúrgico de reconstrução, mais comumente a reconstrução do complexo ligamentar lateral.

Esse procedimento pode ser realizado através de diferentes técnicas, no entanto os melhores resultados vem sendo atingidos através das reconstruções anatômicas, como por exemplo a técnica clássica de Brostom, que posteriormente foi modificada por Gould, além da mais recente técnica anatômica descrita, que pode ser realizada de forma aberta ou artroscópica, denominada de Anti-RoLL (Anatomical Reconstruction of the Lateral Ligaments of the ankle), descrita por Takao Masato.

Quando o complexo ligamentar residual apresenta qualidade ruim e não se consegue realizar suturas adequadas, firmes, a reconstrução com uso de enxertos de tendões isquiotibiais ou fibulares é possível e traz ótimos resultados.

Reconstrução do fibulocalcaneo e fibulotalar anterior

À esquerda esquema representativo de um reparo ligamentar lateral com uso de âncoras metálicas. À direita, reconstrução do fibulocalcaneo e fibulotalar anterior com uso de enxerto de tendão fibular longo.

Conclusão

O entorse do tornozelo é uma lesão muito frequente, e por isso é muito importante o conhecimento detalhado desta condição. O exame físico detalhado, associado a escolha precisa de exames de imagem, podem auxiliar na identificação de lesões associadas e fatores desencadeantes, ajudando de na escolha do tratamento adequado e individualizado para cada paciente.

A maioria dos pacientes podem ser tratados de maneira conservadora, através de acompanhamento e reabilitação adequada, com estímulo a carga protegida e movimentação precoce da articulação, seguidos de exercícios para fortalecimento e propriocepção. Aqueles que não melhoram após essa fase, devem ser reavaliados e sempre deve ser investigado a respeito falhas no processo de reabilitação, que possam ser corrigidos antes de se iniciar a busca por diagnóstico insuficiente.

Os pacientes que sofrem com quadros de entorse de repetição e apresentam-se com instabilidade crônica podem ser portadores de  instabilidade funcional ou anatômica, e também, em sua maioria, irão se beneficiar com tratamento conservador baseado em reabilitação da força muscular e estímulos proprioceptivos. Aqui a busca de lesões associadas é imperativa, e seu tratamento específico é obrigatório.

O tratamento cirúrgico fica reservado para as lesões associadas pertinentes e para os pacientes portadores de instabilidade anatômica que não respondem ao tratamento inicial. A reconstrução ligamentar é a melhor forma de tratamento para esses pacientes.

Você Teve um Entorse do Tornozelo ou Tem Entorses de Repetição?

Procure um ortopedista especialista em tornozelo e pés de confiança. Quanto antes a avaliação for realizada, maiores as chances de sucesso no tratamento.

Sempre procure diagnóstico, orientações médicas e um plano de tratamento individualizado. O Núcleo de Ortopedia Especializada possui especialistas renomados em todas as áreas da ortopedia moderna.


Referências:
www.abtpe.org.br
www.uptodate.com
www.mayoclinic.org

Metatarsal Fractures
Nana O. Sarpong, MD, MBA, Hasani W. Swindell, MD, Evan P. Trupia, MD,  J. Turner Vosseller, MD


FAQ

1. Quanto tempo dura a recuperação de um entorse do tornozelo?

A recuperação pós entorse pode variar de dias a meses, a depender do gravidade da lesão e das lesões associadas. Existe uma heterogeneidade tanto a lesão quanto dos pacientes. Um mesmo entorse pode ter recuperação completamente diferente em um atleta e em um indivíduo sedentário. Entretanto, quanto mais precoce se inicia o tratamento, maiores as chances de uma recuperação mais rápida.

2. Como saber se rompeu um ligamento do tornozelo?

A lesão ligamentar é o que caracteriza o entorse. Essa lesão pode ocorrer em diferentes graus: estiramento, rotura parcial ou total. O exame físico detalhado através da palpação da topografia desses ligamentos pode sugerir a lesão, mas o exame de ressonância magnética é o mais fidedigno para demonstrar e caracterizar essa lesão.

3. Quais os ligamentos do tornozelo?

Os principais ligamentos são: Deltóide, divido em fibras profundas e superficiais, Ligamento fibulotalar anterior e posterior, ligamentos tibiofibular anterior e posterior, ligamento calcâneofibular ou fibulocalcâneo, as fibras que compõem a sindesmose tibiofibular.

4. Quanto tempo leva para cicatrizar um ligamento do tornozelo?

Um ligamento demora em média 6 a 8 semanas para concluir o processo de cicatrização. No entanto a formação de uma cicatriza de boa qualidade depende de estímulos de tração fisiológica e carga que devem ser realizados de forma gradual e no tempo adequado em cada um dos pacientes.

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