O que é um Neuroma de Morton?
O neuroma de Morton ou neuroma interdigital é uma condição dolorosa, comum, que afeta a região anterior do pé. Ocorre mais frequentemente nas mulheres em torno dos 40 aos 50 anos. Esta patologia, acomete o nervo interdigital, sendo mais prevalente no terceiro espaço interdigital, espaço localizado entre o terceiro e o quarto dedos.
Essa condição foi primeiramente descrita já no início do século XIX, em 1835, por Civinini, como um edema entre os dedos, de característica fusiforme. Mais tardiamente, Morton, em 1876, detalhou a lesão, definindo que se tratava de uma patologia que acometia o nervo.
Desde então, a forma de pensar sobre esta doença tão frequente vem sofrendo alterações, que vão desde sua definição, diagnóstico e tratamento.
Quais os sintomas e como diagnosticar?
O diagnóstico do neuroma interdigital é clinico, dado através da história relatada pelo paciente, que é geralmente a define como uma dor no antepé que irradia para os dedos, em choque, queimação ou pontada. Essa dor pode ser exacerbada ao ficar descalço ou após atividades físicas ou longos períodos de pé.
No exame físico, a instabilidade da articulação metatarsofalangena correspondente deve ser avaliada, assim como os teste de percussão local com dor de característica neurpática e o teste da compressão latero-medial do antepé, que pode exacerbar a dor na região plantar e levar ao sinal de Mulder, que corresponde a um clique sentido ou ouvido associado a aumento da queixa dolorosa.
A confirmação diagnóstica e caracterização da lesão pode ser dada através do exame de ressonância nuclear magnética do antepé, que demonstra através de cortes axiais a presença do neuroma.
Imagem de ressonância magnética no corte axial, demonstrando, delimitado pelo círculo branco, neuroma interdigital no 3º espaço.
Curiosamente, ao realizar este exame em pacientes com diagnóstico clínico de neuroma, muitas vezes nos deparamos com outras condições, tais como sinovite metatarso falangeana, bursite intermetatarsal, fratura por estresse da cabeça/colo dos metatarsos e outros diagnósticos que não o neuroma, entretanto, todos esses achados podem ter correlação com a mesma origem desta patologia, a sobrecarga mecânica local.
O exame de raios X também são úteis. Quando realizados com carga, servem para ver o comprimento dos metatarsais. A fórmula metatarsal, ou seja, a distribuição desses ossos, está diretamente relacionada a distribuição das cargas no antepé, e para que isso ocorra de maneira equilibrada elas devem seguir uma fórmula harmônica, como demonstrado na figura a baixo.
Raio-x com carga, demonstrando metatarsais distribuídos de acordo com a formula harmônica de distribuição de cargas.
Durante a marcha, na última etapa da fase de apoio, o pé está suportando todo o peso do corpo apenas na ponta dos pés, e nesse momento uma grande pressão ocorre numa área pequena. Essa energia, então aplicada região anterior do pé, é transmitida para estruturas ai localizadas, como cabeça ou colo dos metatarsos, articulações metatarsofalangeanas, sesamóides, bursas, tendões flexores, placa plantar e até mesmo vasos e nervos, incluindo os nervos interdigitais.
A depender das características destes tecidos em cada indivíduo, essa dissipação de energia pode se manifestar como uma patologia diferente, como por exemplo osteocondrose da cabeça dos metatarsos, fratura por estresse do colo metatarsal, fratura dos sesamóides, bursite, tenossinovite dos flexores, lesão da placa plantar, tromboses e neuroma interdigital, respectivamente.
Imagens demonstrando momento em que o pé toca o solo à esquerda e o momento em que ele faz a propulsão para sair do solo, à direita, concentrando a energia no antepé.
Quais fatores podem piorar o neuroma de morton?
Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que podem aumentar a carga de pressão na região anterior do pé e contribuir para formação e sintomas no neuroma. São eles:
Fatores extrínsecos:
- Calçados com salto alto
- Calçados apertados
- Peso corporal
- Tipo de atividade física realizada
Fatores intrínsecos:
- Alterações ósseas nos metatarsos
- Alterações no médio e retropé
- Encurtamento do tendão de aquiles
- Hálux Valgus (Joanete)
- Hálux Rígidus
Todos esses fatores, de alguma maneira, podem contribuir para ao aumento de pressão no antepé e irritação dos nervos interdigitais e formação do neuroma de morton. Essa contribuição, normalmente está associada ao aumento de pressão na região.
A esquerda calçado com salto alto e à direita calçado com câmara anterior estreita. Ambos reduzem a área de contato do pé. Ambos reduzem a área de contato do pé ao solo, aumentando a pressão na região anterior.
E o tratamento ?
Não cirúrgico x Infiltração x Cirúrgico
A base do tratamento está no ajuste das pressões na região anterior do antepé. Em relação aos calçados, aqueles que possuem um solado rígido associado a um contraforte que não permita a ultima etapa da fase de apoio do pé dentro do calçado, evita esta fase do movimento, aonde uma grande pressão é exercida nessa região, melhorando com isso as queixas do paciente.
A correção da pisada daqueles corredores que possuem um centro de gravidade deslocado anteriormente, e por conseguinte liberam toda a carga no antepé, seria outro exemplo de como agir em fatores extrínsecos de modo a diminuir a dissipação de energia na região anterior dos pés e por conseguinte uma das fontes de manutenção de dor nesse local.
Perda de peso em pacientes com sobrepeso ou obesidade, mudança de atividade como aquelas que exigem ficar na ponta dos pés ou saltos também podem contribuir para este fim.
À esquerda imagem demonstrando paciente com posicionamento adequado do centro de gravidade durante a corrida. À direita, paciente com deslocamento anterior do centro de gravidade, iniciando a pisada com a ponta dos pés.
Muitos pacientes, após a correção dos fatores mecânicos, podem se beneficiar da infiltração local com agentes esclerosantes ou corticoides. Eles ajudam a controlar os sintomas e em alguns casos podem reduzir o volume ocupado pelo neuroma.
Dentre os fatores intrínsecos estão aqueles fatores relacionados a anatomia que de alguma forma estão influenciando na gênese da dor do paciente. Tenotomia do aquileu naqueles que possuem encurtamento deste tendão, correção do pé cavo, ajuste da fórmula metatarsal, ostetomias para correção do pé cavo e deformidades tais quais hálux valgo, hálux rígidus, bunionete e ate mesmo cirurgias para ressecção de neuroma quando este é a causa ou está associado a patologia.
Figuras demonstrando da esquerda para direita: Raios X com metatarsos longos, que sobrecarregam a região anterior e podem levar a formação do neuroma. Foto central apresenta Raio X após a correção e fixação com parafusos, melhorando o alinhamento. À direita, pequena incisão por onde o procedimento foi realizado.
Atualmente, as cirurgias minimamente invasivas tem ganhado cada vez mais espaço na correção da metatarsalgia, incluindo o neuroma de morton. Esses procedimentos são realizados através de pequenos portais, com fresas, minimizando a lesão das partes moles e acelerando a recuperação do indivíduo.
Figura ilustrando procedimento minimamente invasivo. Desenho esquemático, foto clínica com incisões através de pequenos orifícios e raios X demonstrando região onde o procedimento foi realizado.
O neuroma de morton é, na maioria dos casos, consequência do desbalanço pressórico no pé. Identificar os fatores que originaram esse desequilíbrio através de uma história e exame físico detalhados, associado a exames de imagem, contribuem para o diagnóstico preciso e tratamento adequado.
Se você tem sintomas de neuroma, procure seu ortopedista de confiança!
FAQ
1. Quando operar o Neuroma de Morto?
Quando os sintomas são muito intensos e o tratamento conservador falha, a cirurgia pode estar indicada. É importante ressaltar que a ressecção isolada do neuroma muitas vezes não é suficiente se os fatores que levaram ao seu surgimento não forem resolvidos, por esse motivo, muitas vezes são necessários procedimentos associados.
2. Qual médico cuida do neuroma de morto?
O ortopedista especializado em cirurgia do pé e tornozelo.
3. Qual a melhor marca de tênis para neuroma de morto?
Mais importante do que a marca é a característica do calçado. Ele deve ter a cama anterior larga e alta, e o solado rígido, para diminuir a sobrecarga anterior. A região interna deve ser macia e confortável.
4. Quem tem neuroma pode fazer caminhada?
Muitos pacientes portadores de neuroma referem desconforto ao caminhar. Isso ocorre devido ao movimento que o pé realizada durante a caminhada, ao sair do chão, levando à hiperpressão do antepé. Quando isso ocorre , exercícios sem impacto, como natação, transport ou elíptico são indicados.
