As fraturas por estresse são muito comuns em indivíduos que aumentaram a carga de atividade esportiva. Vários fatores, intrínsecos e extrínsecos podem estar associados. O diagnóstico é clínico associado a exames de imagem, principalmente a ressonância magnética. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, a depender da lesão, com controle dos fatores causais.
Fraturas por Estresse: Introdução
Os nossos ossos estão em processo constante de remodelamento no intuito de se adaptarem a solicitações de cargas e energias que dissipamos em nosso sistema esquelético. Entretanto quando essa carga supera os limites do “turnover” ósseo essa área torna-se frágil, e a manutenção de estímulos nessa região podem levar a fraturas que são denominadas fraturas por estresse.
Essa lesão ocorre como resultado de um número elevado de sobrecargas cíclicas, sendo considerada como estágio final da insuficiência do osso acometido. Esse processo acontece após acúmulo de microfraturas nas trabéculas ósseas, e em geral ocorrem em um osso mecanicamente comprometido, seja por um desbalanço mecânico local, por uma baixa densidade mineral óssea ou até mesmo uma misto dessas situações. Em última instância, o desequilíbrio entre o osso formado e remodelado e o osso reabsorvido resultará na descontinuidade óssea no local acometido.
Esse tipo de lesão, muito comum, ocorre principalmente em indivíduos que aumentam os ciclos e/ou carga dos exercícios nos membros inferiores de forma mais intensa que o organismo é capaz de tolerar.
Fisiopatologia
Após inicio do aumento da intensidade da atividade física, geralmente de maneira súbita, a sobrecarga repetitiva leva ao aparecimento de microfraturas sem permitir que o osso tenha tempo suficiente remodelar. Em geral a nova carga aplicada é insuficiente para causar uma fratura aguda, no entanto a associação de sobrecarga com um tempo insuficiente de descanso, leva à perpetuação da lesão e não consolidação.
Desenho esquemático demonstrando as células que participam do metabolismo ósseo. As células progenitoras dão origem aos osteoblastos, células formadoras de osso, que quando maduras, dão origem aos osteócitos, células responsáveis pela manutenção do tecido. Já os osteoclastos, são células que remodelam o osso e são responsáveis pela remoção de tecido destruído e liberação de cálcio para o organismo.
Quais ossos podem ser acometidos por fratura por estresse?
A fratura por estresse pode ocorrer em qualquer osso do corpo, no entanto, existe uma clara predominância de acometimento dos membros inferiores, que está relacionada a natureza da sobrecarga cíclica dos ossos que sustentam peso no corpo. Os mais frequentemente acometidos são:
- TÍBIA
- METATARSOS (Principalmente os centrais)
- FÍBULA
- CALCÂNEO
- JOELHO
- QUADRIL
Quais atividades esportivas apresentam maior risco as fraturas por estresse?
A modalidade mais associada a fratura por estresse nos membros inferiores é a corrida. Atletas dessa modalidade apresenta a maior incidência de fratura por estresse nos ossos longos: tíbia, o fêmur e a fíbula, além dos ossos do pé. Esportes que forçam os membros superiores, tais como ginástica olímpica, tênis e basquete, podem resultar em fraturas por estresse dos membros superiores. O esqueleto axial, representado pela coluna e pelve, é mais comumente acometido em saltadores e bailarinos.
A corrida, seja ela profissional ou amadora, é o esporte que mais se relaciona com as fraturas por estresse no membro inferior.
Principais fatores de risco
Fatores Extrínsecos:
- Gesto Esportivo (aumento do volume ou intensidade dos treinos)
- Hábitos nutricionais
- Equipamentos (calçados desgastados ou com baixa capacidade de absorção)
- Tipo de solo (desnivelamento, superfícies rígidas ou irregulares)
- Tabagismo e Etilismo
Fatores Intrínsecos:
- Variações anatômicas
- Condições musculares
- Estado hormonal
- Gênero Feminino
Como diagnosticar as fraturas por estresse?
O exame físico detalhado associado a exames de imagem normalmente são suficientes para o diagnóstico. Em geral o paciente apresenta aumento da sensibilidade no local da lesão, dor e edema após aumento abrupto da atividade física ou esforço não habitual. Inicialmente a dor é reduzida e aliviada com o repouso, mas com a manutenção do fator desencadeante a lesão pode progredir.
Além disso, alguns exames laboratoriais podem ser úteis na investigação da fratura, como por exemplo aqueles relacionados ao metabolismo ósseo e controle hormonal.
Em relação aos exames de imagem, eles são peças fundamentais para o diagnóstico, prognóstico e acompanhamento do paciente. Os exames de raios X são os iniciais e conseguem transmitir informações a respeito de fraturas já bem estabelecidas e principalmente em relação ao formato e a mecânica do pé.
A ressonância magnética é o exame de imagem mais sensível e específico para o diagnóstico da fratura por estresse, sendo considerado o exame padrão ouro. As anormalidades provocadas pela fratura podem ser identificadas um a dois dias após o início dos sintomas através desse exame, com detecção precoce do edema no tecido ósseo.
A esquerda, imagem de radiografia do pé, demonstrando uma fratura por estresse no terceiro metatarsal, (região dentro do circulo vermelho), já em fase avançada, com sinais de formação de calo ósseo em torno da fratura. À direita, imagem de ressonância magnética, demonstrando (seta preta) edema e traço de fratura no segundo metatarsal. O exame de ressonância consegue identificar de forma mais precoce a fratura por estresse.
E o tratamento para uma fratura por estresse?
- Imobilização
- Analgesia
- Fisioterapia
- Mudança de Atividade
- Cirurgia
O princípio básico para o tratamento dessa fratura está na retirada do fator ou fatores desencadeantes e ou repouso da estrutura afetada. As principais medidas são a diminuição da sobrecarga no local acometido, através do uso de imobilizadores ortopédicos associados a medicação para controle da dor e reabilitação fisioterápica.
Os imobilizadores cumprem o papel de redistribuir as forças locais, não concentrando a dissipação e energia no local lesado. Analgésicos são usados para alívio da dor, no entanto os antiinflamatórios, se usados, devem ser prescritos com cautela e por curto período, pois podem influenciar negativamente na no processo de consolidação óssea.
O tempo médio para consolidação da fratura dura entre 8 e 12 semanas quando as fraturas são de baixo risco. O paciente deve ser reexaminado a cada duas semanas para acompanhamento das modificações dos sintomas e da evolução das medidas ao longo do tratamento. Com o intuito de manter o condicionamento físico e a força muscular durante esse período, o paciente deve ser estimulado a realizar sessões de fisioterapia e protocolos de exercícios sem impacto na região afetada.
Algumas fraturas não apresentam bom prognóstico com tratamento conservador e muitas vezes podem exigir uma abordagem cirúrgica. Dentre elas as mais comuns são fraturas por estresse da base do quinto metatarso e do navicular.
Série radiográfica demonstrando da esquerda para a direita a evolução durante o tratamento. Primeira imagem, demonstrando sutil traço de fratura, na segunda imagem a formação do calo ósseo e na terceira a fase de remodelamento.
Já posso retornar ao esporte?
Muitos fatores influem no tempo de recuperação de cada paciente. Essa análise deve ser individualizada e dependendo do local da lesão, a atividade esportiva, a gravidade, assim como a possibilidade de correção dos fatores de risco do paciente. Fraturas por estresse de baixo risco e de tratamento não cirúrgico costumam permitir um retorno mais precoce, geralmente 2 a 4 meses após a lesão.
O retorno deve ser gradual à atividade esportiva definitiva, com aumento de 10% da intensidade do treino por semana. A formação de calo ósseo e obliteração da linha da fratura nos exames de imagem são fatores fundamentais para considerar a cura da fratura por estresse.
São critérios utilizados:
- Ausência total de dor local
- Ausência de sintomas em de testes provocativos
- Ausência de anormalidades nos exames de imagem
- Correção dos fatores que levaram à fratura
Como previnir as fraturas por estresse?
A prevenção de novos episódios está diretamente relacionada a identificação dos fatores intrínsecos e extrínsecos relacionados ao evento e modificação dos mesmos. A mudança das atividades, a correção do gesto esportivo, ajuste dos equipamentos esportivos e o reconhecimento de alterações estruturais e de força muscular. O calçado ideal para cada prática de cada um dos diferentes tipos de atividade física associado a cada um dos tipos de pé, também pode ser fator fundamental na prevenção.
Você apresenta sinais e sintomas relacionados a Fratura por Estresse?
Procure um ortopedista especialista em tornozelo e pés de confiança. Quanto antes a avaliação for realizada, maiores as chances de sucesso no tratamento.
Sempre procure diagnóstico, orientações médicas e um plano de tratamento individualizado. O Núcleo de Ortopedia Especializada possui especialistas renomados em todas as áreas da ortopedia moderna.
Referências:
https://www.scielo.br/j/rbort/a/7V8g8ygyjRWtdd3DkKSrkcb/?format=pdf&lang=pt
www.uptodate.com
FAQ
1. O que é uma fratura por estresse?
Descrita pela primeira vez em 1855 em soldados prussianos, essa fratura resulta do desbalanço entra a reabsorção e produção óssea, normalmente em algum local que está sendo submetido a constante estresse mecânico, levando a fragilidade local e consequente fratura.
2. Qual o local mais comum de apresentação da fratura por estresse?
Os membros inferiores, por serem locais naturalmente de carga, são os locais mais comumente acometidos. Dentre os ossos, a tíbia seguida dos metatarsos, fíbula e calcâneo, são os locais mais comumente afetados.
3. Como tratar uma fratura por estresse?
O tratamento depende muito do local e do estágio da fratura. EM geral, o repouso da região afetada, com a retirada dos fatores extrínsecos e intrínsecos relacionados a ela, bem como analgesia e mudança das atividades são suficientes. Em alguns casos, o prognóstico da fratura é ruim sem o tratamento cirúrgico, como no colo do fêmur, na base do quinto metatarsal e no navicular.
